敬致各位同仁，您好：

當異常事件發生時，若能找出根本原因並擬定改善行動計畫，將是修正錯誤與預防錯誤在發生的重要過程。多數的異常事件一連串失誤所導致的結果，並非單一失誤，唯有透過邏輯方法，客觀針對錯誤找出事件發生的近端原因與根本原因，進而完成系統性的改善策略，才是解決問題之道。

品質中心特邀國家運輸安全調查委員會王興中航空首席調查官，曾參與調查南方澳大橋斷裂事故以及復興航空南港空難等台灣重大事故，更時常擔任醫策會與各大醫療院所根本原因工作坊之講師。

近年醫策會在RCA中更導入HFACS架構，此課程中將藉由異常通報事件之案例，藉以瞭解RCA步驟與工具應用並導入HFACS思維，協助學員學習過去使用根本原因分析未探討到的人為因素，反應出潛在的監督、組織行為或系統性的問題，積極促進病人安全預防錯誤再發生。

課程資訊如下：

(1) 時間：113年09月14日(六) 08:30-16:30 (08:30-09:00為報到時間)

(2) 地點：門診大樓四樓400大會議室

(3) 講師：國家運輸安全調查委員會王興中首席調查官

(4) 議程：(課程表連結:根本原因分析工作坊 RCA 2.0)

(5) 學分：全程參與者，提供院內醫品暨病安課程學分、公務人員時數認證、護理師時數、專師時數(依實際申請結果為準)，未全程出席者，無法核予學分。

(6) 報名方式：教學中心網頁報名，報名截止至9/10(二)中午12點整。

本課程將進行分組演練，當日備餐，預計參訓學員請務必報名(有素食需求請先來電告知)。

(7) 相關事項洽詢：品質中心沈華詩(分機4890)

品質中心啟